Demande de séjour

(la réservation ne sera valable qu’après la confirmation par le Cosmopolite)

Date arrivée:
Date départ:
	1 personne    2 personnes    3 personnes    4 personnes	PC    DP    Ch/PD	Adulte    Enfant jusque 11 ans    Enfant jusque 3 ans
	non-membre    membre Mut Lib	convalescence    repos	membre invalide
Données:
Nom, prénom:
Rue:			nr:
commune:			code postal:
e-mail:
tél/GSM:
date de naissance :
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